Standard przygotowania do leczenia operacyjnego chorego z otyłością olbrzymią.pdf

Borgis - Postępy Nauk Medycznych 7/2009, s. 506-509

Zbigniew Wierzbicki, *Wojciech Lisik

Standard przygotowania do leczenia

operacyjnego chorego z otyłością olbrzymią

Morbid obesity patient´s standard preparation for surgery

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Instytutu Transplantologii, Warszawski

Uniwersytet Medyczny

Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Chmura

Streszczenie

Autorzy przygotowanie chorego do operacji bariatrycznej dzielą na 2 okresy: na przygotowanie

przed przyjęciem do szpitala i na przygotowanie po przyjęciu do kliniki przed operacją. W okresie

przygotowawczym choremu należy wyjaśnić potrzebę i rodzaj planowanej operacji oraz zagrożenia

wynikające z operacji. Ważną rolę w okresie przygotowawczym spełnia psycholog, który wspólnie

z chorym musi wypracować motywację do leczenia operacyjnego. Chirurg natomiast musi

przedstawić różne techniki operacyjne od najprostszych do skomplikowanych i wytłumaczyć, którą

z tych technik chory będzie operowany. chirurg wspólnie z chorym powinien wybrać

najodpowiedniejszy dla niego zabieg. W przygotowaniu należy uwzględnić choroby towarzyszące i

wytłumaczyć choremu szanse ustąpienia tych chorób w miarę utraty masy ciała. Kolejnym

problemem jest wykluczenie choroby refluksowej, zakrzepicy żył kończyn dolnych i miednicy oraz

ocena wydolności układu krążenia i oddechowego. U chorego należy wykonać szczepienia przeciw

WZW-B. W okresie przedoperacyjnym należy zwrócić uwagę na konieczność zwiększenia

aktywności ruchowej. Te szczegółowe badania i zalecenia mają na celu przygotowanie chorego do

operacji tak, by mógł ją przeżyć z jak najmniejszym ryzykiem powikłań. Po przyjęciu do szpitala

zwykle na dzień przed operacją chory jest badany, powtarzane są w miarę potrzeby badania

laboratoryjne. u chorych z ryzykiem choroby zakrzepowej wprowadza się postępowanie

profilaktyczne (heparyny drobnocząsteczkowe, pończochy uciskowe). Ważnym elementem w

przygotowaniu jest podpisanie rozszerzonej zgody na leczenie operacyjne, w której szczegółowo

omawiany jest rodzaj operacji oraz zalety i zagrożenia z nią związane.

Po zakwalifikowaniu chorego z otyłością olbrzymią do leczenia operacyjnego wchodzi on w fazę

przygotowań do zabiegu. Można ją podzielić na okres przygotowania do operacji w warunkach

domowych oraz na okres bezpośrednio przed leczeniem operacyjnym w warunkach szpitalnych.

Przygotowanie w warunkach ambulatoryjnych

Chory musi być w pełni świadomy podejmowanej przez siebie decyzji, wyrazić zgodę na piśmie i

być zorientowany w możliwych powikłaniach związanych z danym rodzajem zabiegu. Operacja

bariatryczna wiąże się z ryzykiem powikłań a wiele osób, także z personelu medycznego nie

rozumie wskazań do leczenia chirurgicznego, zasad tego leczenia i jego następstw. Dlatego w

naszej opinii jest to zgoda rozszerzona. Kryterium BMI dotyczy zarówno BMI aktualnego, jak i

udokumentowanego z przeszłości, a najlepiej jeżeli chory obecnie jest w trakcie leczenia

bariatrycznego zachowawczego i przewiduje się nieskuteczność tego leczenia w najbliższej

przyszłości.

Chorzy decydujący się na leczenie chirurgiczne w znacznym odsetku byli kilkakrotnie

bezskutecznie leczeni zachowawczo. Trwała skuteczność leczenia zachowawczego w warunkach

polskich jest mniejsza od 5%. Poza tym nie mogą występować ogólne przeciwwskazania do

przeprowadzenia dużego zabiegu chirurgicznego i znieczulenia ogólnego (1, 2). Niezwykle ważna

jest ocena psychologiczna przed zabiegiem operacyjnym (3). Proces przygotowania do zabiegu

powinien trwać nie krócej niż 3 miesiące. Jest to czas niezbędny do medycznej i psychologicznej

oceny chorego oraz zbadania motywacji do leczenia operacyjnego, także wykonania badań

oceniających stan ogólny chorego (4). W ramach przygotowań do operacji wskazana jest rozmowa

z chorym, wyjaśnienie proponowanego sposobu leczenia, uzasadnienie wyboru metody, wyników

leczenia, korzyści i problemów będących następstwem tego leczenia (5). Należy upewnić się, że

chory akceptuje leczenie chirurgiczne, zgadza się i jest zdecydowany na stałą współpracę w okresie

około- i pooperacyjnym oraz jest świadomy możliwości powikłań i problemów wynikających z

wybranej metody leczenia (6, 7). W dalszej kolejności chory musi dowiedzieć się o konieczności

zmiany trybu życia po operacji, sposobu i rytmu odżywiania się. Musi wiedzieć o konieczności

zwiększenia aktywności fizycznej, gdyż tylko wtedy można osiągnąć pełne i trwałe powodzenie

leczenia operacyjnego. Należy przedstawić korzyści jakie wynikają ze skutecznej utraty nadmiaru

masy ciała takie jak ustępowanie chorób towarzyszących, poprawę sprawności psychicznej i

fizycznej (8, 9).

Bardzo ważne jest dokładne zebranie wywiadu środowiskowego ze szczególnym uwzględnieniem

nadużywania alkoholu, nikotynizmu i sytuacji rodzinnej pacjenta (10, 11). Przeciwwskazania do

zabiegu mają chorzy z nieleczoną, zaawansowaną depresją lub innymi zaburzeniami

psychiatrycznymi (np. ciężka psychoza, zaburzenia osobowości, schizofrenia, bulimia), z aktywną

chorobą alkoholową lub uzależnieniem od narkotyków, krańcową chorobą serca z

nieakceptowanym ryzykiem znieczulenia ogólnego, poważną koagulopatią, chorobą nowotworową

lub nierokujący współpracy po zabiegu chirurgicznym (12, 13, 14, 15, 16).

Tak więc oprócz identyfikacji przyczyn otyłości i kwalifikacji chorego do odpowiedniego dla niego

sposobu i rodzaju operacji, niezbędne jest rozpoznanie chorób towarzyszących otyłości, które mogą

zwiększyć ryzyko chirurgiczne lub potencjalnie pogorszyć rokowanie po operacji. Chorzy z

cukrzycą powinni być w tym okresie pod stałą kontrolą lekarza Poradni Diabetologicznej celem

ewentualnego korygowania leczenia. Podobnie chorzy z patologią sercowo-naczyniową

wymagają stałej opieki lekarza Poradni Kardiologicznej. Niekiedy chorzy z niską frakcją

wyrzutową serca i niewydolnością oddechową mogą być przygotowani do operacji bariatrycznej

przez założenie balonu do żołądka na okres do 6 miesięcy (17, 18). W ten sposób można uzyskać

utratę nadmiaru masy ciała nawet do 30-40% i po poprawie parametrów krążeniowo-oddechowych

tacy chorzy mogą być bezpiecznie znieczulani i operowani.

Również nieleczone choroby endokrynologiczne, choroby zapalne przewodu pokarmowego

oraz choroba refluksowa przełyku (względne przeciwwskazanie do zastosowania opaski

żołądkowej) wymagają rozszerzenia diagnostyki i ewentualnego leczenia przed zabiegiem

operacyjnym (19). Wszyscy chorzy przygotowywani do operacji bariatrycznych powinni mieć

wykonywane badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz test

identyfikujący Helicobacter pylori (20, 21).

W przypadku dodatniego wyniku testu należy przeprowadzić eradykację (22). Ocena obecności

refluksu żołądkowo-przełykowego jest szczególnie ważna u chorych kwalifikowanych do leczenia

opaską (23). W sytuacji stwierdzenia innych stanów patologicznych górnego odcinka przewodu

pokarmowego należy je leczyć, a następnie ponownie wykonać badanie endoskopowe. Jest ono

zalecane jako bardziej efektywne w porównaniu z badaniem radiologicznym (24).

Chorzy otyli często mają problemy dermatologiczne , takie jak: wyprzenia, zapalenia skóry,

czyraki, owrzodzenia troficzne występujące w zespole pozakrzepowym (25). Przed operacją

wszystkie te schorzenia powinny być wyleczone. Podobnie przy istniejących przewlekłych

stanach zapalnych zatok przynosowych, migdałków, zębów zalecamy ich leczenie i kontrolę u

odpowiednich specjalistów. Ukryte ogniska zakażenia mogą być przyczyną groźnych powikłań

pooperacyjnych do sepsy włącznie.

Badania obrazowe i laboratoryjne wykonywane przed zabiegiem są identyczne z zalecanymi przed

planowymi zabiegami chirurgicznymi w zakresie górnego odcinka przewodu pokarmowego (26).

Mają oni określaną grupę krwi, wykonuje się badania biochemiczne oceniające funkcję wątroby,

nerek, trzustki, tarczycy. Oznacza się profil lipidowy i glikemiczny, układ krzepnięcia, morfologię

krwi i wykonuje gazometrię (27). Standardowo wykonuje się badanie rentgenowskie klatki

piersiowej, elektrokardiogram, echo serca, ultrasonograficzne badanie narządów jamy brzusznej,

badanie dopplerowskie układu żylnego kończyn dolnych. Z uwagi na to, że objawowa kamica

pęcherzyka żółciowego może wystąpić po szybkiej znacznej utracie masy ciała, szczególnie u osób

z uprzednio rozpoznaną kamicą bezobjawową, możliwe jest zaproponowanie choremu wycięcie

pęcherzyka żółciowego w trakcie operacji chirurgicznego leczenia otyłości, aczkolwiek ostatnie

doniesienia sugerują, że profilaktyczne stosowanie kwasu ursodezoksycholowego może takim

powikłaniom zapobiec (28, 29). W krajowych warunkach za rozdzieleniem wycięcia pęcherzyka

żółciowego i operacji bariatrycznej przemawia sposób wyceny procedur przez NFZ, który nie płaci

za wykonanie 2 procedur jednocześnie. Drugim argumentem za rozdzieleniem/wykonywaniem

oddzielnie cholecystekltomii i operacji bariatrycznej jest znaczące przedłużenie czasu i rozległości

operacji, co może mieć wpływ na zwiększenie ryzyka powikłań śródoperacyjnych i

pooperacyjnych. Dyskusyjna jest kolejność wykonania operacji. Biorąc pod uwagę warunki

merytoryczne zaleca się w pierwszej kolejności wykonanie wycięcia pęcherzyka żółciowego a w

następnej kolejności operacji bariatrycznej. U wszystkich chorych wykonuje się badanie

spirometryczne. Ze względu na dość częste występowanie zespołu obturacyjnego bezdechu sennego

w tej grupie chorych, zalecana jest odpowiednia konsultacja specjalistyczna i ewentualne leczenie

objawowe rozpoczęte jeszcze przed zabiegiem operacyjnym (30). Jest to niezmiernie istotne, gdyż

zespół hipowentylacji sprzyja pooperacyjnym powikłaniom zakrzepowo-zatorowym i powstaniu

przetok w zespoleniach przewodu pokarmowego (31).

Przed operacją, podobnie jak przed innymi operacjami zaleca się wykonanie szczepienia przeciw

wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, a u chorych, którzy byli szczepieni w przeszłości

oznaczenie stężenia przeciwciał i w razie ich niedoboru uzupełnienie dodatkowym szczepieniem.

W okresie oczekiwania na przyjęcie do szpitala zalecamy choremu zmniejszenie objętości

przyjmowanych posiłków, o mniejszej wartości kalorycznej oraz zwiększenie aktywności fizycznej.

Przygotowanie przedoperacyjne

Chorzy przyjmowani są do szpitala na jedną dobę przed operacją. Otrzymują dietę lekkostrawną.

Przechodzą pełne badanie lekarskie, są ponownie ważeni na wadze z impedancją elektryczną celem

oceny masy ciała, zawartości tkanki tłuszczowej i wody.

Powtarza się podstawowe badania biochemiczne takie jak: morfologia, jonogram, koagulogram,

oznaczenie stężenia mocznika, kreatyny, transaminaz, glikozy i ogólne badanie moczu. Jeśli jest

taka potrzeba przeprowadza się badanie radiologiczne klatki piersiowej i elektrokardiogram.

Badania te mogą być wykonane ambulatoryjnie na 1-2 dni przed przyjęciem do szpitala. W

godzinach wieczornych chory otrzymuje dożylnie 1000 ml płynu wieloelektrolitowego, podskórnie

heparynę niskocząstkową powyżej 3400 j.m.AXa i lek uspokajający (32, 33). Rano chorzy z

cukrzycą przestawiani są na frakcjonowane podawanie insuliny krótko działającej w dawkach

uzależnionych od aktualnej glikemii.

Bandażuje się kończyny dolne lub zakłada uciskowe pończochy elastyczne a najlepiej, jeżeli można

zastosować zmienny ucisk pneumatyczny na kończyny dolne. Przygotowywane jest miejscowo pole

operacyjne, bardzo dobrym sposobem odkażenia pępka jest położenie na kilka godzin przed

operacją opatrunku nasączonego płynem stosowanym do odkażenia skóry. Przed przystąpieniem do

znieczulenia podaje się dożylnie 1000 ml płynu wieloelektrolitowego, blokery pompy protonowej

oraz antybiotyk o szerokim spektrum działania jako profilaktyka zakażeń okołooperacyjnych.

Piśmiennictwo

1. NIH conference. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Consensus development conference

panel. Ann Intern Med 1991; 115: 956-961.

2. Johnson W, DeMaria E: Surgical treatment of obesity. Current treatment options in

gastroenterology 2006; 9: 167-174.

3. Dziurowicz-Kozlowska AH et al.: The objective of psychological evaluation in the process of

qualifying candidates for bariatric surgery. Obes Surg 2006; 16: 196-202.

4. Wadden TA, Sarwer DB, Williams NN: Behavioral assessment and characteristics of patients

seeking bariatric surgery. Obesity (Silver Spring) Md 2006; 14 Suppl 2: 51-52.

5. Ray EC et al.: Predicting success after gastric bypass: The role of psychosocial and behavioral

factors. Surgery 2003; 134: 555-563; discussion 563-554.

6. Wadden TA et al.: Psychosocial and behavioral status of patients undergoing bariatric surgery:

What to expect before and after surgery. The Medical clinics of North America 2007; 91: 451-469,

xi-xii.

7. Allison KC et al.: Binge eating disorder and night eating syndrome in adults with type 2 diabetes.

Obesity (Silver Spring) Md 2007; 15: 1287-1293.

8. van Hout GC, Verschure SK, van Heck GL: Psychosocial predictors of success following

bariatric surgery. Obes Surg 2005; 15: 552-560.

9. Kinzl JF et al.: Psychosocial predictors of weight loss after bariatric surgery. Obes Surg 2006; 16:

1609-1614.

10. Collazo-Clavell ML: Safe and effective management of the obese patient. Mayo Clin Proc 1999;

74: 1255-1259; quiz 1259-1260.

11. Kim JJ, Tarnoff ME, Shikora SA: Surgical treatment for extreme obesity: Evolution of a rapidly

growing field. Nutr Clin Pract 2003; 18: 109-123.

12. Allison KC et al.: Night eating syndrome and binge eating disorder among persons seeking

bariatric surgery: Prevalence and related features. Surg Obes Relat Dis 2006; 2: 153-158.

13. Norris L: Psychiatric issues in bariatric surgery. The Psychiatric clinics of North America 2007;

30: 717-738.

14. Dixon JB, O´Brien PE: Selecting the optimal patient for lap-band placement. Am J Surg 2002;

184: 17-20.

15. Friedman KE, Applegate KL, Grant J: Who is adherent with preoperative psychological

treatment recommendations among weight loss surgery candidates? Surg Obes Relat Dis 2007; 3:

376-382.

16. Rosenberger PH, Henderson KE, Grilo CM: Psychiatric disorder comorbidity and association

with eating disorders in bariatric surgery patients: A cross-sectional study using structured

interview-based diagnosis. The Journal of clinical psychiatry 2006; 67: 1080-1085.

17. Ricci G et al.: Bariatric therapy with intragastric balloon improves liver dysfunction and insulin

resistance in obese patients. Obes Surg 2008; 18: 1438-1442.

18. Doldi SB et al.: Intragastric balloon in obese patients. Obes Surg 2000; 10: 578-581.

19. Pories WJ: Bariatric surgery: Risks and rewards. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 89-96.

20. Balsiger BM et al.: Gastroesophageal reflux after intact vertical banded gastroplasty: Correction

by conversion to roux-en-y gastric bypass. J Gastrointest Surg 2000; 4: 276-281.

21. Merrouche M et al.: Gastro-esophageal reflux and esophageal motility disorders in morbidly

obese patients before and after bariatric surgery. Obes Surg 2007; 17: 894-900.

22. de Moura Almeida A et al.: Preoperative upper gastrointestinal endoscopy in obese patients

undergoing bariatric surgery: Is it necessary? Surg Obes Relat Dis 2008; 4: 144-149; discussion

150-141.

23. Westling A, Ohrvall M, Gustavsson S: Roux-en-y gastric bypass after previous unsuccessful

gastric restrictive surgery. J Gastrointest Surg 2002; 6: 206-211.

24. Sharaf RN et al.: Radiologic assessment of the upper gastrointestinal tract: Does it play an

important preoperative role in bariatric surgery? Obes Surg 2004; 14: 313-317.

25. Hahler B: An overview of dermatological conditions commonly associated with the obese

patient. Ostomy Wound Manage 2006; 52: 34-36, 38, 40 passim.

26. Belle SH et al.: Safety and efficacy of bariatric surgery: Longitudinal assessment of bariatric

surgery. Surg Obes Relat Dis 2007; 3: 116-126.

27. Kuruba R, Koche LS, Murr MM: Preoperative assessment and perioperative care of patients

undergoing bariatric surgery. Med Clin North Am 2007; 91: 339-351, ix.

28. Williams CI, Shaffer EA: Gallstone disease: Current therapeutic practice. Curr Treat Options

Gastroenterol 2008; 11: 71-77.

29. Uy MC et al.: Ursodeoxycholic acid in the prevention of gallstone formation after bariatric

surgery: A meta-analysis. Obes Surg 2008; 18: 1532-1538.

30. Maciel Santos ME et al.: Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome-the role of bariatric and

maxillofacial surgeries. Obes Surg 2009.

31. Hamoui N, Anthone G, Crookes PF: The value of pulmonary function testing prior to bariatric

surgery. Obes Surg 2006; 16: 1570-1573.

32 Hamad GG, Bergqvist D: Venous thromboembolism in bariatric surgery patients: An update of

risk and prevention. Surg Obes Relat Dis 2007; 3: 97-102.

33 Sapala JA et al.: Fatal pulmonary embolism after bariatric operations for morbid obesity: A 24-

year retrospective analysis. Obes Surg 2003; 13: 819-825.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: