FIZJOLOGIA

termoregulacja, gorączka, hipertermia, hipotermia

temperatura ciała i termoregulacja

ü       Normalna temperatura w jamie ustnej wynosi 37°C                            (98,6°F)

Zdrowe osobniki (18-40 lat) 36,8 ± 0,4°C               (98,2 ± 0,7°F)

Najniższa temperatura jest rano koło 6:00, najwyższa wieczorem pomiędzy

16:00-18:00, Δ 0.5- 1°C

Maksymalna temperatura w jamie ustnej wynosi rano 37,2°C o 6:00,

a wieczorem 37,7°C o 16:00

Gorączka: rano > 37,2°C,  wieczorem >37,7°C

Temperatura w odbycie jest wyższa o 0,6°C

Mierzy się również przełykową (dolna część) temperaturę oraz temperaturę świeżo oddanej próbki moczu.

ü       Gorączka jest to wzrost  temperatury  ciała  powyżej  około dobowych  zmian  jako  skutek  zmian  w  ośrodku termoregulacji (znajdujący się w przedni podwzgórzu).

Hipertermia jest to wzrost  temperatury  ciała  powyżej  punktu  nastawienia  w  podwzgórzu  na  skutek niewystarczającego rozpraszania ciepła.

Hipotermia jest to temperatura ciała <35°C. Wyróżniamy:

- łagodną 35 – 32 °C

- umiarkowaną 32-28 °C

- ciężką <28 °C

ü       24-godzinny rytm około dobowy mają zdrowe osobniki, osobniki z gorączką, natomiast nie posiadają tego rytmu osoby z hipotermią.

Kobiety przechodzące menstruację mają rano podwyższona temperatura o 0,6°C w czasie owulacji. Czynniki wpływające na temperaturę ciała to wiek, ciąża, wewnątrzwydzielnicze produkty przemian, wysiłek.

ü       Sygnały odbierane przez ośrodek termoregulacji:

-  obwodowe receptory ciepła i zimna

-  temperatura krwi opływającej obszar podwzgórza

ü       W neutralnym środowisku metabolizm ludzkiego ciała produkuje więcej energii niż jest potrzebne do utrzymania temperatury 37°C, wskutek czego podwzgórze kontroluje temperaturę dzięki mechanizmom utraty ciepła.

ü       Produkcja ciepła zachodzi głównie w mięśniach i wątrobie.

ü       Utrata ciepła zachodzi poprzez:

- promieniowanie 55%

- parowanie 25% (drogi oddechowe 5%, skóra 20%)

- przewodnictwo 15%

- konwekcje 5%

ü       Pirogeny są to substancje indukujące gorączkę. Dzielimy je na:

- egzogenne, czyli większość produktów lub toksyn mikroorganizmów, lipopolisacharyd (LPS) bakterii gram „-".

- endogenne, czyli produkowane przez gospodarza w wyniku odpowiedzi ogólnoustrojowej lub lokalnej zapalnej, np. poprzez pobudzenie monocytów lub makrofagów.

LPS sam indukuje gorączkę, ale również stymuluje makrofagi do uwalniania endogennych pirogenów.

IL-1α , Il-1β są najbardziej pirogenne, ich dożylne podanie (1 do 10 ng/kg) powoduje dreszcze, gorączkę - 39°C w ciągu 1 godz. Inne pirogenne cytokiny działają w dużo większych dawkach.

Czynniki infekcyjne, endotoksyny, zapalenie

↓

Monocyty, makrofagi, komórki śródbłonka

↓

Cytokiny pirogenne

↓

Przednie podwzgórze

                                                                      ↓  ← środki przeciwgorączkowe

Przemiana kwasu arachidonowego do prostaglandyny PGE2

↓

Podwyższony termoregulacyjny punkt nastawienia

↓

Wzmożona produkcja I zachowywanie ciepła

↓

Gorączka

ü       Więcej PGE2 w przednim podwzgórzu powoduje podniesienie punktu nastawienia (set point) w ośrodku termoregulacji (sygnały do nerwów eferentnych). Nerwy współczulne powodują skurcz naczyń obwodowych (sygnały do kory). Zainicjowanie  zmian  w zachowaniu takich jak szukanie  ciepłego  otoczenia,  zakładanie  większej  ilości ubrań, charakterystyczna postawa. Rezultatem tego jest wzrost temperatury ciała

o 2-3°C. Jeśli to nadal jest niewystarczająco to pojawiają się dreszcze.

ü       Endogenne substancje antypirogenne takie jak:

-wazopresyna,  adrenokortykotropina,  kortykoliberyna,  α-melanotropina  (zmieniają  zdolność  endogennych pirogenów do stymulacji produkcji prostaglandyn)

- antagonistyczny receptor Il-1 (Il-1 Ra)

- rozpuszczone fragmenty czynnika martwicy nowotworu TFNα

- Il-4, Il-10, TGFβ

- inhibitory cyklooksygenazy (aspiryna, ibuprofen),

powodują rozszerzenie naczyń, pocenie, zmiany zachowania

ü       objawy towarzyszące gorączce to ból pleców, uogólniony ból mięśni, ból stawów, jadłowstręt, senność (wszystkie mogą być wywołane przez podanie oczyszczonych cytokin), dreszcze – uczucie chłodu, zesztywnienie  –  pogłębione  dreszcze,  reakcja  pilomotoryczna  (gęsia  skórka) +  szczękanie  zębami  i  ostre dreszcze, zmiany stanu umysłowego, konwulsje, poty – spowodowane aktywacją mechanizmów utraty ciepła (leczenie antypirogenami) oraz zniesieniem stanu gorączkowego.

ü       szlaki gorączkowe

Szeroko  rozpowszechnione  używanie  antypirogenów,  glikokortykoidów  i antybiotyków  może  zmienić przebieg gorączki tak, że jej „klasyczny” szlak jest nierozpoznawalny. Rozdział temperaturowo - pulsowy jest zauważalny w gorączce duru brzusznego.

ü       Czemu ludzie rozwijają gorączkę?

Gorączka zwiększa szanse przeżycia w przypadku infekcji bakteryjnej. Powoduje zmniejszenie  wzrostu  i  zakaźności  niektórych  gatunków  bakterii,  np.  w  przeszłości  indukowanie  gorączki pneumokokami autolizującymi w 41°C było wykorzystywane w leczeniu kiły typu III (układu nerwowego). Powoduje także stymulowanie aktywności fagocytowania i bakteriobójczej neutrofili oraz stymulowanie aktywności cytotoksycznej limfocytów.

ü       Koszty gorączki:

- dyskomfort

- spadek jakości życia

- ograniczona ostrość umysłu

- czasem majaczenia lub wywołanie otępienia

- wzrost zużycia tlenu: 13% na 1°C

- wzrost zapotrzebowania na energię (kalorie) i płyny

- przyspieszenie katabolizmu mięśni (Il-1, TFNα)

- utrata masy ciała

- ujemna równowaga azotowa

- pojedynczy epizod temperaturowy > 37,8°C w pierwszym trymestrze ciąży zwiększa ryzyko niektórych wad płodu.

hipotermia, hipertermia

ü       Przyczyny hipertermii:

- udar cieplny wysiłkowy – wysiłek w wyższym niż normalnie cieple bądź wilgotności

- udar cieplny niewysiłkowy – antycholinergiki, diuretyki

- wywołana narkotykami/lekami – amfetamina, kokaina, LSD, antydepresanty

- endokrynpatia – nadczynność tarczycy, guz chromochłonny

ü       Hipotermia powoduje zmiany w układzie endokrynnym takie jak: wzrost sekrecji: ACTH, TSH, wzrost poziomu w osoczu: kortyzol, katecholaminy, niewielki wzrost hormonów tarczycy

ü       Hipotermia powoduje zmiany w układzie nerwowym takie jak: spadek metabolizmu neuronów, spadek prędkości przewodnictwa nerwów, opóźnione odruchy, upośledzenie wymowy, bezład, amnezja, stan splątania, „Paradoksalne rozbieranie się”, śpiączka z izoelektrycznym EEG w przypadku ciężkiej hipotermii (to nie śmierć mózgowa, proces jest odwracalny!).

ü       Hipotermia powoduje zmiany w układzie oddechowym

Ekspozycja na zimno powoduje:

- śluzotok oskrzelowy

- skurcz oskrzeli

- tachypnea, przyspieszony oddech

- hipowentylacja (w bardzo ostrej hipotermii)

- wzrost  powinowactwa  tlenu  do  hemoglobiny  –  upośledzone  dostarczanie  tlenu  do  wychłodzonych tkanek

ü       czynniki ryzyka hipotermii: starość, bezdomność, spożywanie alkoholu, niedożywienie, bieda, choroby umysłowe, zażywanie leków przeciwpsychotycznych (=neuroleptyków), niedoczynność tarczycy, niedoczynność nadnerczy, urazy rdzenia kręgowego – Th1 lub powyżej

ü       Przy ostrej ekspozycji na zimno, następuje aktywacja receptorów zimna na skórze, impulsy dochodzą do tylnego podwzgórza, następuje aktywacja współczulnego układu nerwowego, co skutkuje wzrostem napięcia mięśniowego, dreszczami i skurczem naczyń obwodowych. Dreszcze zwiększają tempo metabolizmu z 40-60 kcal/h do 300 kcal/h. Kiedy  temperatura  spada  poniżej  30°C  procesy  metaboliczne  zwalniają  i  dreszcze  ustają  –  dalsze przyspieszanie rozwoju hipotermii.

ü       Etanol hamuje dreszcze, upośledza glukoneogenezę w wątrobie i powoduje rozkurcz naczyń obwodowych – wzrost utraty ciepła.

ü       Ostra ekspozycja na zimno powoduje: tachykardię, zwiększoną pojemność minutową serca (Co), skurcz naczyń obwodowych, wzrost oporu naczyń obwodowych.

Temperatura < 32°C powoduje: niewydolność przewodnictwa sercowego, spadek częstość akcji serca i pojemności minutowej serca, migotanie przedsionków.

temperatura < 28°powoduje migotanie przedsionków.

ü       Przypadek kliniczny:

Mężczyzna 81 lat, wywiad nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, przewlekła niewydolność nerek.

Rodzina znalazła go bez kontaktu.

Zespół ratowników : BP 70 mmHg (palpacyjnie) HR – 49/min, RR- 14/min, Hb sat -98%

Emergency Unit – Cachektyczny stary człowiek, zimna sucha skóra, śpiączka (skala Glasgow 11)

Temperatura w odbytnicy – 26.6 °C

Antybiotyki (ciprofloxacin, vancomycin,cefepime) – sepsa

Aktywne ogrzewanie -  ciepłe płyny iv. I ciepły koc

Aktywne  ogrzewanie  za  pomocą  cewnika  ICY  catheter  (pierwotnie  przeznaczony  do wewnątrznaczyniowego  chłodzenia  by  utrzymać  łagodna  hipotermię  u  pacjentów  po  operacjach neurochirurgicznych)

Wprowadzono przez żyłę udową i rozpoczęto ogrzewanie do docelowej temperatury 37.5 °C

1.5 °C/h do temp. 33 °C i uzyskania stabilności sercowo-naczyniowej

Przeniesiony do ICU

Ogrzewanie 0.8 °C/h i po 12 ogrzany do temp 37 °C

Nie było powikłania after-drop !!!

ü      Narzędzia używane podczas leczenia: miernik temperatury, termostat, wymiennik ciepła, pompa, pojemnik  ze  sterylnym  0.9%  NaCl  –krąży  tylko  w  świetle cewnika  i  poprzez  jego  ścianę  ogrzewa krew.

Ból, ból głowy, wrażenie termiczne

ñ          Większość dolegliwości powoduje ból, jest to najczęstsza skarga, objaw. Wiedza...