........................................................................... .....................................................
(pieczęć podmiotu przeprowadzającego badanie) (miejscowość, data)
ORZECZENIE LEKARSKIE .......... / ..........
nr / rok
Na podstawie art. 73 ust. 10 Ustawy z 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (tekst jedn.: DzU 2006 nr 97, poz. 674 ze zm.)
w wyniku przeprowadzonego badania lekarskiego stwierdzam, że Pan/Pani**
....................................................................................................................................................
(imię, nazwisko)
urodzony(a): ...............................................................................................................................
Nr PESEL*) .............................................. zamieszkały(a): ........................................................
ze względu na stan zdrowia wymaga/nie wymaga**) udzielenia urlopu dla poratowania zdrowia
od .................................................................... do .....................................................................
(dzień, miesiąc, rok) (dzień, miesiąc, rok)
..................................................................... ...................................................................
(data wystawienia orzeczenia) (pieczęć i podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego)
*) w przypadku osoby, której nie przyznano numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu tożsamości
**) niepotrzebne skreślić
Pouczenie
Od orzeczenia lekarskiego przysługuje odwołanie w terminie 14 dni od dnia jego otrzymania. Odwołanie wnosi się za pośrednictwem lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, który wydał orzeczenie lekarskie, w trybie § 4 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 27 października 2005 r. w sprawie orzekania o potrzebie udzielenia nauczycielowi urlopu dla poratowania zdrowia (DzU 2005 nr 233, poz. 1991).
portalPRZEDSZKOLNY.pl
Bozenasta