oswiadczenie sprawcy kolizji drogowej 4.pdf

Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej

Ja, niżej podpisany .................................................................... zamieszkały...........................................................

(imię i nazwisko) (adres)

..................................................................................................................................... tel. ......................................,

(adres cd.)

posiadający prawo jazdy kategorii ......., numer ........................... wyd. ...................................................................

(data i nazwa organu wydającego)

....................................................................................................................................................................................

oświadczam, że w dniu ......................... około godziny ................... w miejscowości .............................................

na ulicy (skrzyżowaniu) ............................................................................................................ kierując pojazdem:

POJAZD SPRAWCY

marka .............................................................. nr rej. .........................................,

właściciel ...................................... zam. ..............................................................

...............................................................................................................................

pojazd posiada ważne ubezpieczenie OC w .........................................................

nr polisy: ...............................................................................................................

Zakres uszkodzeń w pojeździe .............................................................................

...............................................................................................................................

Na szkicu obok strzałką zaznaczyć kierunek uderzenia.

spowodowałem kolizję drogową, w wyniku której uszkodzeniu uległ:

POJAZD

POSZKODOWANEGO

marka .......................................................... nr rej. .............................................,

właściciel ...................................... zam. ..............................................................

...............................................................................................................................

pojazd posiada ważne ubezpieczenie OC w .........................................................

nr polisy: ...............................................................................................................

Zakres uszkodzeń w pojeździe .............................................................................

...............................................................................................................................

Na szkicu obok strzałką zaznaczyć kierunek uderzenia.

Okoliczności i inne skutki zdarzenia

Okoliczności: ............................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

Inne szkody:

....................................................................................................................................................................................

Świadkowie zdarzenia:

1. ...................................... zam. ............................................. tel. ................................. podpis ..............................

2. ...................................... zam. ............................................. tel. ................................. podpis ..............................

.............................................................

(data i czytelny podpis poszkodowanego)

(data i czytelny podpis sprawcy)

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: