...................................................................................

..............................................................................

/

/

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /

(stamp of the authority accepting the application) /

(cachet de l’organe qui reçoit la demande) / (печать органа, принимающего заявку)

rok / year / année / год

miesiąc / month / mois / месяц

dzień /

day / jour / день

(miejsce i data złożenia wniosku) /

(place and date of submission of the application) /

(lieu et date du dépôt de la demande) /

(место и дата составления заявки)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem

zamieszczonym na stronie 6 /

Prior to filling the application please familiarise the instruction with the notes on page 6 /

Avant de remplir la demande consultez l’instruction sur la page 6 /

Перед заполнением заявки прошу ознакомиться с инструкцией на странице 6

Wniosek wypełnia się w języku polskim /

The application should be filled in Polish language /

La demande doit être remplie en langue polonaise /

Заявка заполняется на польском языке

Fotografia /

Photo / Photo / Фото

(35 mm x 45 mm)

WNIOSEK O WYDANIE TYMCZASOWEGO POLSKIEGO DOKUMENTU PODRÓŻY DLA CUDZOZIEMCA /

APPLICATION FOR THE ISSUE

OF PROVISIONAL POLISH TRAVEL DOCUMENT FOR A FOREIGNER /

DEMANDE DE DÉLIVRANCE D’UN DOCUMENT

DE VOYAGE POLONAIS TEMPORAIRE POUR UN ÉTRANGER /

ЗАЯВКА НА ВЫДАЧУ ВРЕМЕННОГО ПОЛЬСКОГО ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА ДЛЯ ИНОСТРАНЦА

do / to / à / к .............................................................................................................................

        (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) /

                (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l’organe où la demande est déposée) / (название органа к которому составляется заявка)

A.

DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / COORDONNÉES
DE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА

1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия: