Nazwa i adres podmiotu
sporządzającego kartę wypadku
lub pieczątka, jeżeli ją posiada
KARTA WYPADKU
I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK1)
1. Imię i nazwisko lub nazwa ..............................................................................................................................................
2. Adres siedziby .................................................................................................................................................................
3. NIP ...................................................... REGON ............................................. PESEL ..................................................
Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)
..........................................................................................................................................................................................
rodzaj dokumentu seria numer
II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO
2. PESEL .............................................................................................................................................................................
3. Data i miejsce urodzenia .................................................................................................................................................
4. Adres zamieszkania .........................................................................................................................................................
5. Tytuł ubezpieczenia wypadkowego (wymienić numer pozycji i pełny tytuł ubezpieczenia społecznego, zgodnie z art. 3 ust. 3 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób
zawodowych (Dz. U. z 2009 r. nr 167, poz. 1322, z późn. zm.)
__________________________
1) Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe.
III. INFORMACJE O WYPADKU
1. Data zgłoszenia oraz imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek ...............................................................................
2. Informacje dotyczące okoliczności, przyczyn, czasu i miejsca wypadku, rodzaju i umiejscowienia urazu
3. Świadkowie wypadku:
1) .....................................................................................................................................................................................
2) .....................................................................................................................................................................................
imię i nazwisko miejsce zamieszkania
4. Wypadek jest/nie jest2) wypadkiem przy pracy określonym w art. 3 ust. 3 pkt ......3) ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (uzasadnić i wskazać dowody, jeżeli zdarzenia nie uznano za wypadek przy pracy)
.........................................................................................................................................................................................
5. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody)
____________________________
2) Niepotrzebne skreślić.
3) Wpisać odpowiedni punkt z art. 3 ust. 3 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.
6. Stwierdzono, że poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniu na zawartość tych substancji w organizmie - zamieścić informację o tym fakcie)
IV. POZOSTAŁE INFORMACJE
1. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z treścią karty wypadku i pouczono o prawie zgłaszania uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w karcie wypadku
imię i nazwisko poszkodowanego (członka rodziny) data podpis
2. Kartę wypadku sporządzono w dniu ...............................................................................................................................
1) ....................................................................................................................................................................................
nazwa podmiotu obowiązanego do podpis i pieczątka, jeżeli ją posiada
sporządzenia karty wypadku
imię i nazwisko sporządzającego podpis i pieczątka, jeżeli ją posiada
kartę wypadku
3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni
4. Kartę wypadku odebrano w dniu .....................................................................................................................................
podpis uprawnionego
5. Załączniki:
lg90