V_04_Nadciśnienie_.pdf

(1249 KB) Pobierz
Nadciśnienie w ciąży
Radzisław Mierzyński
Nadciśnienie w ciąży
5-10% ciąż
•
0,1-1% HELLP (pełnoobjawowy)
•
1 % rzucawka
•
ostre stłuszczenie wątroby (ok. 50% PE)
świat
3
mln pacjentek choruje
80 tys. umiera
śmiertelność
matek
I miejsce w Europie Zachodniej i USA
w Azji, Ameryce Południowej i Afryce umieralność matek jest 100-
200 razy większa – dominują zakażenia i krwotoki
umieralność okołoporodowa (PE odpowiada za 20-25%) (10-60%)
wcześniactwo/hipotrofia
(w tym jatrogenne, ponieważ wcześniejsze rozwiązanie ciąży jest
jedynym definitywnym zakończeniem choroby)
Klasyfikacja National High Blood Pressure Education
Program Working Group - NHBPEWG
(zmodyfikowana klasyfikacja ACOG ,
uznawana także przez Australijskie Towarzystwo
Ginekologiczno-Położnicze oraz Międzynarodowe
Towarzystwo do Badań Nadciśnienia w Ciąży - ISSHP )
1
•
stan przedrzucawkowy i rzucawka
–
wzrost ciśnienia tętniczego i obecność białkomoczu po zakończeniu 20
tygodnia ciąży (wyjątek: ciążowa choroba trofoblastyczna, ciąża mnoga)
–
przy braku białkomoczu jeśli alternatywnie po 20 t.c. występują:
–
IUGR, choroby wątroby, zaburzenia funkcji nerek, problemy
neurologiczne, zaburzenia hematologiczne.
•
nadciśnienie tętnicze przewlekłe:
–
rozpoznane przed ciążą lub przed ukończonym 20 tygodniem ciąży
i
utrzymujące się dłużej niż 6 tygodni po porodzie;
•
stan przedrzucawkowy nałożony na przewlekłe nadciśnienie tętnicze
–
współistnienie stanu przedrzucawkowego z istniejącym uprzednio
nadciśnieniem przewlekłym
•
nadciśnienie tętnicze ciążowe
–
podwyższone ciśnienie tętnicze po 20 tygodniu ciąży bez towarzyszącego
białkomoczu
•
nadciśnienie przemijające, jeśli w czasie porodu nie wystąpił stan przedrzucawkowy i
ciśnienie tętnicze uległo normalizacji w ciągu 12 tygodni po porodzie (rozpoznanie
retrospektywne)
•
nadciśnienie przewlekłe, jeżeli nie ustępuje po tym okresie.
Jak mierzyć ciśnienie?
Standaryzowany pomiar ciśnienia Tętniczego wg American Heart
Association
pomiar po 5 min. odpoczynku
odpowiedni
rodzaj mankietu (obwód ramienia >35 cm – mankiet udowy)
powolne,
stałe wypuszczanie powietrza z mankietu (nie więcej niż 3
mmHg/s lub 1 uderzenie serca/s
uśrednienie
dwóch odczytów
określenia
ciśnienia rozkurczowego wg V fazy Korotkowa (K5 – zniknięcie
tonów) albo IV fazy Korotkowa (ściszenie tonów) jeżeli K5 nie jest mierzalne
Pomiar elektroniczny – nie używać aparatów
nadgarstkowych
nie
jest zalecane użycie jako diagnostycznych kryteriów wzrostu
ciśnienia skurczowego o 30 mmHg i rozkurczowego o 15 mmHg przy
ciśnieniu <140/90mmHg – (pomimo to przyjmuje się, że kobiety, u
których obserwuje się takie wzrosty ciśnienia wymagają dokładnej
obserwacji jeśli występują proteinuria i hyperurikemia (kwas moczowy
6 mg/dl)
2
Wydzielanie białka w moczu
(proteinuria)
stwierdzenie więcej niż śladu (≥ 1+) białka w szybkim teście
paskowym należy uznać jako
wymagające wyjaśnienia
konieczne jest ilościowe zmierzenie wydalania białka
w 24-godzinnej zbiórce moczu (≥ 300 mg/24h)
u wszystkich pacjentek z nadciśnieniem pojawiającym się
podczas ciąży należy wykonać ilościowy pomiar wydalania
białka w 24-godzinnej zbiórce moczu
Obrzęki
objaw
niecharakterystyczny - mała wiarygodność objawu w
rozpoznawaniu stanu przedrzucawkowego.
mają
znaczenie przy szybkim narastaniu, tzn. kiedy występuje wyraźny
przyrost masy ciała w krótkim okresie czasyu (> 1kg/tydzień / ACOG >2
kg) względnie jeśli pojawia się obrzęk twarzy / przesięki do jam ciała
nadmierny
przyrost masy ciała nie koreluje z umieralnością
okołoporodową i wynikami położniczymi.
szybkie
pojawienie się obrzęków, wzrostu masy ciała w połączeniu z
białkomoczem, także bez nadciśnienia
rzucawka (definicja stanu przedrzucawkowego)
Nadciśnienie tętnicze ciążowe
(przemijające)
z reguły lekkie lub umiarkowane
bez negatywnych następstw dla matki i dziecka
w następnej ciąży występuje ponownie
matka wykazuje zwiększone ryzyko rozwoju
nadciśnienia przewlekłego w późniejszym życiu
3
Nałożony stan przedrzucawkowy
Częstość nałożonego stanu przedrzucawkowego na nadciśnienie
przewlekłe waha się od ok. 5% aż do ponad 50%.
pojawienie się białkomoczu > 300 mg/dobę
nagłe zwiększenie białkomoczu
nagły wzrost RR
pojawienie się małopłytkowości
zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych
Rozpoznanie nałożonego stanu przedrzucawkowego na nadciśnienie
przewlekłe
postępowanie jak w stanie przedrzucawkowym.
Najgorsze rokowanie w nałożonym stanie przedrzucawkowym.
Częstość przewlekłego nadciśnienia
tętniczego u kobiet w wieku rozrodczym:
0,9-2,0 % w grupie wiekowej 18-29 lat
4,6 – 22,3% w grupie wiekowej 30-39 lat
(niższa u kobiet rasy białej)
95% - pierwotne (idiopatyczne)
5% - wtórne (choroby układowe, nefropatie, choroby
endokrynologiczne, choroby naczyniowe)
bardzo zróżnicowane objawy kliniczne
•
łagodne
•
ciężkie
•
ew. zmiany narządowe
Względne ryzyko rozwoju stanu przedrzucawkowego
(predykcja epidemiologiczna)
cukrzyca: 2,0
pierwiastka: 3,0
wiek >40: 3,0
ciąża mnoga: 4,0
stan przedrzucawkowy w rodzinie: 5,0
przewlekłe nadciśnienie: 10,0
zespół antyfosfolipidowy: 10,0
przewlekła choroba nerek: 20,0
mutacja genu angiotensynogenu
–
heterozygota: 4,0
–
homozygota: 20,0
przebyta PE ciężka (wczesna): 120
obrzęk płodu, zaśniad, trisomia
4
Względne ryzyko rozwoju stanu przedrzucawkowego
(predykcja epidemiologiczna)
kobiety urodzone jako SGA (small for the gestational age)
wewnątrzmaciczne narażenie na preeklampsję
Zetterstroem et al. BJOG 2007; 114: 319-324
BMI > 30 (35)
Leeners et al. Clin Sci 2006; 111: 81-86
wysokie BMI jako czynnik ryzyka tylko późnej preeklampsji (po 34
tygodniu ciąży)
Valensise H. et al. Hypertension 2008; 52: 873-880.
preklampsja w poprzedniej ciąży
Van Rijn et al. AJOG 2006; 195: 723-728
szczególnie w przypadku ciężkiej, wcześnie występującej preeklampsji
Gaugler-Senden I.P. et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008; 140:
171-177.
przyjmowanie hormonów tarczycy w czasie ciąży
Wikner B.N. et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87: 617-627.
Względne ryzyko rozwoju stanu
przedrzucawkowego
(predykcja epidemiologiczna)
U pacjentek z trombofilią duże ryzyko wystąpienia preeklampsji w
kolejnej ciąży a także porodu przedwczesnego przed 32 tygodniem ciąży
Facchinetti et al. Am J Obstet Gynecol 2009; 200(1): 46.
badania wieloośrodkowe
Mutacja czynnika Leiden – wzrost ryzyka preeklampsji o 50%
Dudding T. et al. J Thromb Haemost 2008; 6:1869-75.
Pacjentki z preeklampsją w wywiadzie powinny być badane w
kierunku trombofilii:
mutacja czynnika Leiden,
niedobory białka C, białka S, antytrombiny,
hyperhomocysteinemia,
obecność antykoagulantu toczniowego.
Predykcja kliniczna?
– ultrasonografia dopplerowska tętnic macicznych daje godne
zaufania informacje do przewidywania wystąpienia preeklampsji
(vs. badania biochemiczne)
tj. między 22-24 t.c. obustronne wcięcia i/albo mocno
zredukowany rozkurczowy przepływ krwi
w 60% można przewidzieć PE/IUGR
uwzględnienie matczynych czynników ryzyka podnosi
czułość metody
Strauss A. et al. Gynäkol Prax. 2009; 33: 427-441.
5

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin