Wniosek_o_wydanie_dowodu_osobistego.pdf

(97 KB) Pobierz
Rzeczpospolita
Polska
Oznaczenie organu
DO/W/1
Wniosek o wydanie dowodu osobistego
Instrukcja wypełniania w trzech krokach
1.
2.
3.
WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI
Pole wyboru zaznaczaj
z
lub
x
Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim
Przykład wypełnionego wniosku znajdziesz na stronie internetowej prowadzonej
przez Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji.
1.
Dane osoby, dla której dowód zostanie wydany
Numer PESEL
Imię (imiona)
Nazwisko
Nazwisko rodowe
i
Podają je zarówno kobiety, jak i mężczyźni.
Data urodzenia
-
i
dd-mm-rrrr
Miejsce urodzenia
Obywatelstwo
Płeć
polskie
kobieta
mężczyzna
Dane rodziców
Imię ojca (pierwsze)
Imię matki (pierwsze)
Nazwisko rodowe matki
-
2.
Dane kontaktowe osoby składającej wniosek
Wpisz poniżej adres do korespondencji:
Ulica
Numer domu
Kod pocztowy
Adres elektroniczny
i
Adres skrzynki ePUAP. Wypełnij jeśli chcesz otrzymać potwierdzenie złożenia wniosku
w formie dokumentu elektronicznego.
Numer lokalu
-
Miejscowość
Wniosek o wydanie dowodu osobistego
strona
o
1 /2
s
Numer telefonu
i
Numer nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie dowodu.
Adres e-mail
i
E-mail nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie dowodu.
3.
Fotografia osoby, która ma otrzymać dowód
Do wniosku dołącz jedną fotografię.
4.
Powód ubiegania się o wydanie dowodu
pierwszy dowód
zmiana danych zawartych w dowodzie
upływ terminu ważności dowodu
utrata dowodu
zmiana wizerunku twarzy
uszkodzenie dowodu
inny (wpisz jaki)
g
f
5.
Oświadczenie, podpis
Jeśli ktoś podaje nieprawdę lub zataja prawdę we wniosku, podlega karze
pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat.
Oświadczam, że rozumiem odpowiedzialność karną za zatajenie prawdy lub
podanie nieprawdy w tym wniosku. Potwierdzam własnoręcznym podpisem,
że powyższe dane są prawdziwe.
Podstawa prawna: art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.
Kodeks karny.
Miejscowość
Data
-
i
dd-mm-rrrr
Własnoręczny czytelny
podpis wnioskodawcy
-
Adnotacje urzędowe (wypełnia urzędnik)
Dane rodzica, opiekuna prawnego lub kuratora, jeśli składa wniosek o dowód w imieniu
dziecka lub podopiecznego.
Imię (imiona)
Nazwisko
Nazwa, seria i numer
dokumentu tożsamości
Sposób ustalenia tożsamości osoby ubiegającej się o wydanie dowodu.
Adnotacje
Wniosek o wydanie dowodu osobistego
strona
o
2 /2

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin